Púrpura Trombocitopénica Trombótica: Um diagnóstico emergente

Livro de casos clínicos - 2019 - Caso 7

Indíce

• Nota introdutória
• Sumário
• Introdução
• Caso
• Investigação
• Diagnóstico diferencial
• Tratamento
• Resultados e seguimento
• Discussão
• Pontos a destacar

Sumário

Apresenta-se o caso de um doente com um quadro de astenia de agravamento progressivo, sonolência, palpitações e vómitos. A observação do esfregaço de sangue periférico revelou uma anemia microangiopática e trombocitopénia. Perante a suspeita de Púrpura Trombocitopénica Trombótica (PTT) o doente iniciou plasmaferese e corticoterapia, com resposta clínica e analítica favorável. Do estudo realizado detectou-se um défice de actividade da proteína ADAMTS13 (a disintegrin and metalloproteinase with a thrombospondin type 1 motifs, member 13).

Introdução

A PTT é uma microangiopatia trombótica (MAT), caracterizada por anemia hemolítica microangiopática (hemólise intravascular com presença de esquizócitos > 1% no sangue periférico), trombocitopénia e lesão de órgão-alvo. É uma doença com elevada mortalidade quando não se inicia, precocemente, terapêutica (1, 2, 3). O Laboratório de Hematologia assume um papel crucial no seu diagnóstico ao evidenciar a anemia hemolítica microangiopática pela observação de esquizócitos no esfregaço de sangue periférico.

Caso

Doente do sexo masculino, 42 anos de idade, caucasiano, admitido no Serviço de Urgência do Hospital da Cuf Infante Santo por quadro de astenia de agravamento progressivo, sonolência, palpitações e vómitos com 2 semanas de evolução. Referia ainda epigastralgias e melenas. Dois dias antes, recorreu à Urgência de outro hospital, onde lhe foi diagnosticada uma perturbação de ansiedade/síndrome depressiva. Este quadro foi precedido, 15 dias antes, por uma infecção respiratória, medicada com amoxicilina e ácido clavulânico. No mês anterior, foi submetido a uma intervenção cirúrgica a uma rotura do tendão de Aquiles, após a qual ficou medicado com analgésicos (metamizol e paracetamol), anti-inflamatórios não esteróides (que não soube especificar) e rivaroxabano (3 semanas). Ao exame objectivo apresentava palidez cutânea e abdómen mole, depressível e doloroso à palpação em todos os quadrantes, sem massas ou organomegálias palpáveis.

Investigaçãoes

Analiticamente: hemoglobina 6,7 g/dL, VGM 86 fL e RDW > 30%, plaquetas 24 x 10 9/L, leucócitos 10 500/μL (nt 52% e linf 38%), reticulócitos 15,1% (338 x 10 9/L), bilirrubina total 1,40 mg/dL e indirecta 1,10 mg/dL e haptoglobina indoseável (< 0,1 g/L). Ureia 41 mg/dL, creatinina 1.47 mg/dL e transaminases (AST 122 U/L e ALT 87 U/L). Teste de Coombs directo e indirecto negativos. No esfregaço de sangue periférico observaram-se muitos esquizócitos, microesferócitos, acentuada policromatofilia e 6 eritroblastos/100 leucócitos (Figuras 1, 2 e 3). Perante a evidência de uma anemia hemolítica microangiopática (presença de esquizócitos no sangue periférico > 1%) associada a trombocitopénia considerou-se como hipótese diagnóstica mais provável, uma PTT. Foram efectuadas colheitas de sangue para avaliação da actividade da ADAMTS13 (< 1,0%) e do complemento (fracções C1q, C3 e C4 normais).

Diagnóstico diferencial

Este caso revela uma apresentação de PTT sem manifestações neurológicas e sem disfunção renal, com uma deficiência grave da ADAMTS13 (< 1,0%) sem causa desencadeante. Não foi realizada a pesquisa de anticorpos anti-ADAMTS13, não sendo por isso possível o diagnóstico diferencial entre PTT adquirida ou congénita.

Tratamento

Iniciou corticoterapia oral (prednisolona 80 mg/dia) e plasmaferese diária.

Resultados e seguimento

Melhoria clínica e analítica com contagem de plaquetas normal ao 5º dia de plasmaferese.

Discussão

As microangiopatias trombóticas (MAT) são um grupo de doenças que se caracterizam por anemia hemolítica microangiopática (hemólise intravascular com esquizócitos > 1% no esfregaço de sangue periférico), trombocitopénia e lesão de órgão-alvo. Cursam com uma alteração do endotélio vascular, originando tromboses microvasculares. A Púrpura Trombocitopénica Trombótica (PTT) e a Síndrome Hemolítica-Urémica (SHU) são as formas mais importantes de MAT. Podem ser primárias (PTT adquirida/idiopática, PTT congénita, SHU, SHU atípica) ou secundárias (gravidez e puerpério, neoplasias, doenças autoimunes, infecção VIH, transplante, fármacos) (1, 4).

A PTT resulta de uma deficiência de ADAMTS13, metaloprotease responsável pela clivagem dos grandes multímeros do Factor de von Willebrand (FvW), libertado pelas células endoteliais, para que na circulação sanguínea não interajam com as plaquetas. Na deficiência de ADAMTS13, os multímeros do FvW não clivados induzem a adesão plaquetária levando à formação intravascular de trombos plaquetários, com consequente fragmentação dos eritrócitos (anemia hemolítica microangiopática), lesão isquémica de órgão (sobretudo sistema nervoso central, rins e coração) e trombocitopénia por consumo de plaquetas (1, 4). A PTT pode ser congénita, por mutações no gene da ADAMTS13, ou adquirida, devido à presença de autoanticorpos (IgG, IgA ou IgM) contra a metaloprotease, diminuindo a sua actividade plasmática. Caracteriza-se por anemia hemolítica microangiopática, trombocitopénia, febre, disfunção neurológica e renal. É uma doença potencialmente fatal para qual existe tratamento eficaz (1). O Laboratório de Hematologia assume um papel determinante no seu diagnóstico pela observação de esquizócitos no esfregaço de sangue periférico que, na ausência de válvulas prostéticas, é sugestiva de PTT/SHU.

Pontos a destacar

• A presença de hemólise microangiopática e trombocitopénia é suficiente para estabelecer um diagnóstico presuntivo de PTT e iniciar plasmaferese, sem aguardar outros sinais e sintomas, como a febre, disfunção neurológica e/ou renal;
• A observação de esquizócitos > 1% no esfregaço de sangue periférico (anemia hemolítica microangiopática) é fundamental para o diagnóstico de PTT;
• Anticorpos anti-ADAMTS13 estão presentes no plasma dos doentes com PTT adquirida.